팽성노인복지관 후원신청서

성명 (단체명)				주민등록번호 (사업자등록번호)							연락처
주소											□ 수령승낙 □ 수령거부
E-Mail												□ 기존후원 □ 신규후원
후원유형	□ 정기후원					□ 비정기후원(일시후원)						□ 물품후원
후원금액	□ 5천원		□ 1만원		□ 2만원		□ 3만원			□ 5만원	□ 기타 원
출금일자	□ 정기출금 매월 10일								□ 정기출금 매월 25일
후원물품	① 물품명:					② 물품수량:						③ 환산가액(원):
후원방법	① CMS(팽성노인복지관에서 직접 출금)								*예금주명·생년월일:
	*계좌번호:								*출금은행:
	② 자동이체 및 무통장입금(후원자가 은행으로 직접 신청)
	입금계좌	농협 355-0020-1141-23 예금주 팽성노인복지관
-후원금은 법인세법24조, 소득세법34조에 의거하여 연말정산시 면세혜택을 받으실 수 있습니다. -주민등록번호(사업자등록번호) 미기재 시 기부금영수증 발급 및 소득공제를 위한 국세청 연말정산 서비스 자료 제공이 불가능합니다.

<개인 정보 수집·활용 및 제3자 제공 동의서>

팽성노인복지관은 ‘개인정보 보호법’ 제 15조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 고지 후 수집된 정보는 본부 및 모금회의 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용, 제공되지 않습니다.

기부자는 정보주체로서 개인정보의 삭제·처리정지 요구와 개인정보의 수집·이용 및 제공에 대한 동의 거부를 할 수 있으나, 팽성노인복지관에서 수행하는 아래의 업무와 관련된 서비스 제공이 불가합니다.

가. 기부금영수증의 발급, 나. 소득공제를 위한 국세청 연말정산 서비스에 필요한 자료제공, 다. 정기기부금의 CMS(금융결제원)연계 출금처리

1. 본인은 팽성노인복지관이 ‘개인정보 보호법’ 제15조 1항 및 제24조 제1항 제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보 및 고유식별정보(이하 ‘개인정보’)를 수집·이용하는 것에 대하여 □동의합니다. □동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집·이용자(개인정보처리자) : 팽성노인복지관

나. 개인정보의 수집·이용목적 : 팽성노인복지관에서 처리하는 기부금관련 업무(발급·기부내역제공 등)

다. 개인정보의 수집·이용항목 : 개인정보 등(성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 주소, 전자메일주소, 계좌번호 등)

라. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 1. 주민등록번호 : 기부금 입금일을 기준으로 소득공제가 실시되는 기간, 2. 기타 : 팽성노인복지관이 정한 보존기간

2. 본인은 팽성노인복지관이 ‘개인정보 보호법’ 제17조 제1항 제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보를 제 3자에게 제공하는 것에 대하여 □동의합니다. □동의하지 않습니다.

가. 개인정보를 제공받는자 : 기부금의 자동 출금을 위한 금융결제원, 기부내역의 소득공제 확인을 위한 국세청

나. 개인정보를 제공받는 자의 이용목적 : 정기기부금의 출금 및 기부금 소득공제 근거자료 활용

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다목에 해당하는 개인정보

라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 주민등록번호 : 기부금 입금일을 기준으로 소득공제가 실시되는 기간, 기타: 팽성노인복지관이 정한 보존기간

3. 본인은 위 1~2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며, 또한 본인의 동의가 없을 때에는 팽성노인복지관이 처리·제공하는 일부 서비스를 받을 수 없다는 안내를 받았습니다.

본인은 본 동의서 내용과 개인정보 수집·처리 및 제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

상기인(단체)은 위와 같이 후원을 신청합니다.

년    월    일

신청인                (서명 또는 인)

팽성노인복지관 귀하

문의 및 해지요청 팽성노인복지관 (Tel. 031-650-2626 / Fax. 031-618-8641)